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臨床常見的腰椎三症

陳潮宗

前言

腰椎間盤突出症、腰椎椎體增生症（腰椎骨刺）與腰椎前凸症，三者皆類似於腰椎神經被卡壓引起的腰腿痛症候群，也是腰部軟組織受傷中最重要的疾病。，三者病痛相似，惟致病原因不同，發病的年齡層、族群亦有明顯差距，在傷科門診中，是病人最容易造成互相混淆的病症之一。

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腰椎間盤突出症

腰椎間盤突出症又稱『腰椎間盤纖維環破裂症』（如圖一）為常見的腰腿痛疾病，發病率約占門診腰腿痛患者的15﹪。好發年齡在20～40歲之間，男女比例為10：1，尤以青壯年男性使用體力勞動者多見，兒童和老年人極少發生。

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一、 主要症狀

(一)腰腿痛：此病的主要症狀。 多數患者有急性腰部扭閃史或慢性損傷病史。一般先出現腰痛，常局限於患側下腰部和腰薦部，局部壓痛明顯。逐漸出現下肢放射性疼痛，往往始於患側臀部，沿坐骨神經分佈區域向下達大腿後側、膕窩、小腿外側及足外側。若臥床休息則能立刻減輕痛苦。

(二) 脊柱活動受限：患者常不自由主地限制腰部的活動，改變脊柱的姿勢以緩解突出物對神經根的壓迫。腰部活動受限主要表現在前屈或後伸的障礙；脊柱側彎、腰椎前凸增大、腰椎曲線變平3種形式，尤以脊柱側彎最為多見，約占80%以上。

(三) 壓痛及放射痛：大多數患者在腰椎部的棘突間和椎旁1-2cm處可有明顯的壓痛；加重按壓時增大了神經根受擠壓的程度，而出現下肢放射性疼痛。此外環跳、委中、陽陵泉等穴位也會有不同程度的壓痛。

(四) 患肢感覺異常：久病患者或神經根受壓嚴重者常有患側下肢麻木,亦可有局部皮膚感覺過敏、感覺遲鈍或感覺消失等。感覺異常區域與神經分佈區域一致,多局限於小腿後外側和足部。

(五)馬尾綜合徵：病情嚴重者，如巨大突出物向後方壓迫馬尾神經時，可出現雙側重度坐骨神經痛、會陰部麻木與排便排尿無力等症狀。晚期還可出現雙下肢癱瘓、足下垂和下肢後外側與會陰部痛感覺消失；排便功能障礙，加劇時可有急性尿瀦留或大便失禁。

二、病因病理

腰椎間盤突出症多是在腰部急性外傷、慢性疲勞性損傷或受風寒濕邪侵襲後發生。但這些僅只是誘因，而腰椎間盤本身的退行性變化或先天性缺陷才是本病發生的潛在因素。

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外傷為最常見的誘因，腰椎間盤在承重和脊柱運動時負荷最重、活動度最大，所受到的擠壓力大，磨損亦嚴重。在腰部急性損傷或慢性疲勞性損傷時，纖維環容易撕裂而致髓核突出。所以腰椎盤突出的發生率最高，尤其是腰5～薦1（L5-S1）之間和腰4～腰5（L4-L5）之間，合計占90﹪以上。

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有些患者無明顯的急、慢性外傷史，而有受風寒濕邪影響的情況。這可能是在腰椎間盤存在有先天性缺陷的基礎上，寒濕侵襲腰部使肌肉痙攣和小血管收縮，引起局部血液循環障礙，進而造成椎間盤營養不良，再加上腰肌的緊張痙攣使椎間盤內壓力升高，導致突出發生。

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椎間盤的退行性變在20歲以後即開始，但各部份的變化速度並不一致。30歲左右纖維環的堅韌性和彈性已大為降低，脊柱運動使其受壓，旋轉扭曲時容易發生環形或放射狀撕裂，而這一年齡層其髓核尚有較好的膠質狀態和膨脹能力，受壓即可從纖維環撕裂處突出。

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40～50歲以後，椎間盤各部份的變性比較明顯，導致椎間盤萎縮、椎間隙狹窄，運動和承重時所受擠壓應力減少，纖維環不太容易發生撕裂，即或出現撕裂，由於髓核變性已到晚期，含水量明顯降低、纖維組織增多勝甚至出現軟骨化，變性膨脹能力大減，也很難從纖維環撕裂處突出。所以臨床腰椎間盤突出症多見於30歲左右。

三、診斷

根據患者多為青壯年男性，有腰部急性外傷、慢性勞損或受寒濕病史；有典型的腰腿痛和下肢放射性疼痛的症狀，脊柱側彎畸形，腰部活動受限和腰椎旁壓痛點的存在等，可配合有關檢查進行診斷。

常用的檢查有：

直腿抬高試驗 是確診本病的重要檢查，陽性率可達98﹪，嚴重患者抬腿僅15～30度。因為直抬腿高舉時，脊神經根可移動2～6mm，腰椎間盤突出者，突出物壓迫神經根，甚至突出的髓核與神經根黏連，神經根移動使受壓迫牽拉加劇而出現疼。同樣道理，屈頸試驗、足過度背屈試驗、起坐伸膝試驗、下肢後伸試驗可呈陽性。

伸足拇試驗 多數病人有伸足拇長肌肌力減弱，由其腰4～5椎間盤突出時，此試驗對定位腰4～5椎很有幫助。

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腱反射 70～80的病人有膝跳反射或者跟腱反射的減弱或消失，腰3～4椎間盤主要影響膝跳反射，腰5薦1椎間盤突出主要影響跟腱反射，腰4～5椎間盤突出兩者都無明顯影響，這對定位有一定幫助。

Ｘ線檢查 一般拍攝腰椎正、側位素片，可觀察有無椎間隙變狹窄、脊柱側彎、生理前凸消失等現象，又可排除腰椎感染化膿等炎症、結核、腫瘤、骨折等疾病，若診斷尚不能明確時，還可以脊髓造影等侵入性特殊檢查，有助於排除椎管狹窄、可疑腫瘤等症。但現有ＣＴ、ＭＲＩ替代故較少使用了。

其它檢查 如ＣＴ電腦斷層、ＭＲＩ核磁共振檢查、肌電圖檢查也可常用於本病的診斷。

四、治療原則

中藥薰洗蒸療，推拿按摩整復手法，腰椎牽引治療對本病有確實的療效，尤其對髓核突出並未破裂者最佳，若正值急性發作時，要臥床休息，避免過度活動，引發突出髓核局部再度發炎腫脹壓迫神經，可以配合使用醫宗金鑑之傷科大成『腰柱』，現今可用背架（俗稱鐵衣）或軟背架（俗稱護腰帶）效果更好，但臥床時勿穿用。推拿理筋整復手法、腰椎部之長期牽引是必然的復健方法。

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臨床治療上應該考慮以下各要點：

• 促進突出物回復，加寬腰椎間隙，降低椎間盤內壓力、增加其外部壓力，促使突出的髓核回納、破損的纖維環修復。
  
• 緩解神經根受壓狀態，增大椎間孔管的空間，改變突出物的位置，矯正椎間小關節的紊亂和矯正椎弓、棘突的歪斜。
  
• 恢復神經根的正常功能，活血化瘀、舒筋活絡、改善局部氣血循環，消除肌肉痙攣、鬆解炎症黏連，使受損的神經根得以恢復正常。

腰椎退行性脊柱炎

腰椎退行性脊柱炎又稱增生性脊柱炎（如圖二）、老年性脊柱炎、俗稱腰椎骨刺等等，是指椎間盤退變狹窄,椎體邊緣退變增生及小關節因退變而形成的骨關節病變。以椎體邊緣增生和小關節肥大性變化為其主要特徵。本病好發於中年以後，男性多於女性，長期勞動者如搬運工人、建築、挑擔工人等易患此病。多年以來在臨床上，各界對本病的看法不一，但病患對其之恐懼和影響，遠遠超過了該疾病的本身，本病症亦是中老年人引起腰背痛的常見原因之一。

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主要證狀

起病緩慢，一般無劇烈疼痛，不會伴有全身症狀，患者僅感到腰酸、鈍痛不適、腰部僵硬疼痛等症狀，大多數發生在40歲以上從事體力勞動者。

早晨起床或久坐起立時最為嚴重，而稍加活動一些時間後，上述症狀往往減輕或消失。但又因外傷、勞累、過度活動，或某些不良姿勢和體位，腰腿痛症狀加重，有時可放射至臀部或大腿。

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腰痛症狀的輕重與年齡有關，在45歲左右，由於椎間盤的退化，使腰痛較嚴重為高峰期。隨著年齡的增加椎間盤組織逐漸乾縮，上下椎體間骨橋形成後，使脊柱的穩定性能增加，因此到了60歲以後腰痛又漸漸減輕。

輕症病人無明顯陽性體徵，重症病人或急性發作期，局部會有壓痛，肌肉痙攣。

腰椎生理性前凸曲線減小或消失，腰部活動可受限。下肢後伸試驗常呈陽性，直腿抬高試驗一般或可接近正常。

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腰椎椎体骨唇增生若在腰椎前緣，症狀較輕只會出現局部之腰酸疼痛；若在腰椎後緣，其增生部分會刺激壓迫到脊柱神經根。若增生部分在後外側，則會刺激壓迫到腰神經。後兩者皆會出現和「腰椎間盤突出症」相類似之腰腿痛症狀，其出現之症狀和神經卡壓的位置與腰椎神經的分佈區域會互相對應。

二、病因病理

（一）椎體邊緣的退變增生

椎體邊緣增生與椎間盤退變有著明確的連繫，亦與年齡、壓力及創傷有關。椎間盤缺乏直接的血液供應，僅靠通過軟骨板的淋巴液營養，損傷後修復能力較弱，所以它是人體較早發生退變的一個組織。椎間盤退變後，失去固有的彈韌性，厚度變薄，椎間隙狹窄，椎體邊緣不整和骨質密度增高，髓核後移。

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如椎間盤進一步退變，可向周圍澎出，在椎體邊緣掀起前縱韌帶，在上下方三角形空隙內逐漸骨化，從而形成唇樣變，導致側隱窩及椎間孔狹窄。椎間盤的退變隨著年齡的增長而加重，即年齡越大骨唇的出現率越高，程度也越嚴重，骨唇可以發生在腰椎椎體的任何邊緣，但以前緣最多、兩側緣次之，後緣較少，這主要是與腰椎運動時椎體前緣受壓程度大有關。

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椎體邊緣增生可擴大受力面，減輕單位面積的強壓，是一種有力的代償性改變，但增生的唇緣可壓迫其附近組織，特別是神經根，引起腰腿痛等其他症狀。但值得指出的是，經大量調查發現：腰椎有骨唇改變者不一定都有腰痛，而無腰痛者也不一定是沒有腰椎骨唇變化。。甚至有老年患者，Ｘ線片顯示骨唇增生厲害並形成了骨橋，但腰部不一定很痛。所以對腰痛病人，經拍片確認骨唇者，也必須查明腰痛的原因，切忌以Ｘ線診斷為臨床診斷的唯一依據。

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（二）腰椎關節突關節的退變

椎間盤退變後，椎間隙變窄，纖維環鬆弛，脊柱的剪力則落到腰椎後側的關節突關節上，使其承受較大的壓力使關節軟骨逐漸磨損、脫落，軟骨下骨質產生硬化及邊緣增生，致使關節突肥大、鬆弛，使側隱窩、椎間管狹窄、壓迫神經根，產生腰腿痛。

三、診斷

關於本病之診斷與腰椎間盤突出症診斷方法一致，若椎體骨唇或關節突未壓迫腰神經或神經根則各試驗結果出現為陰性體徵；反之若有壓迫腰神經或脊椎神經根則出現陽性體徵。並可藉由一般拍攝Ｘ光線之腰椎正、側位素片、ＣＴ電腦斷層與ＭＲＩ核磁共振檢查更明確來診斷，但不論是本症或腰椎間盤突出症，臨床上有經驗的醫師依據病人疼痛的解剖位置與神經學原理，常可立即又正確的判斷出病灶位置。

四、治療原則

中藥薰洗蒸療，推拿按摩，腰椎牽引治療對本病有確實的療效，尤其對慢性營養不足之老人若能提供充分的營養效果更加明顯，若正值急性發作骨唇壓迫神經根時，要臥床休息，避免過度活動，引發局部再度發炎腫脹壓迫神經根更加嚴重，也可以配合使用醫宗金鑑之『腰柱』，現今可用背架（俗稱鐵衣）或軟背架（俗稱護腰帶）效果更好，但臥病時勿穿用。若各種醫學影象如Ｘ光線等等無意中發現有骨橋或骨唇現象，並無實質疼痛時，不必針對此點治療，建議注意多補充營養，以免惡化。

腰椎前凸症

腰椎前凸，常見於長期穿高跟鞋之女性或肥胖型身材者、長期坐姿不良者。主要原因乃，薦椎向後翹，腰椎向前凸，胸椎向後仰，以腰椎X光人側位照相素片顯示，正常腰椎，薦椎尖指向方向向前，若腰椎前凸者則薦椎尖指向方向向下或向後。長期穿高跟鞋者，則形同踮腳尖走路，骨盆薦椎必須往後用力，肥胖型身材者，肚子脂肪堆積過多，如同婦女懷孕大腹便便，腰部肌肉必須長期承受過多之腹部重，為承載凸出之腹部，腰椎必然往前凸出，為平衡維持站立姿勢，胸椎與薦椎必定要往後仰翹。

一、主要症狀：

（一）本病發作起病緩慢、累積性、漸增性特徵。

（二）無法久坐，久坐疼痛，也無法站立太久，會有腰部疼痛現象。

（三）在腰椎L5、薦椎S1兩旁肌肉有明顯之壓痛點。但不一定有明顯腰腿病及坐骨神經痛壓迫性現象。

（四）平躺床上時，會有臀部頂住床板，腰部騰空之感覺。

（五）理學檢查之直抬腿試驗、足伸姆試驗，陽性反應不明顯，腰部局部熱敷後腰酸背痛即明顯改善。

（六）有時會合併腰椎關節滑脫或腰椎間板凸出現象。

二、病因病理：

在X光片，沿著第一薦椎的上緣劃一條直線，然後再劃一條水平線

，此二線的交角叫做腰薦角（如圖三）。在力學方面「兩個不同方向不同大小的力量相加起來，構成一個新方向的合力。」根據這條力學原理，如果第五腰椎安穩的坐在薦椎上也就是說腰薦在力學方位角等於零時，椎板牽扯力為零。由於第五腰椎處於一個斜坡上面，腰薦關節承受上半身垂直的重量以外，隨時有一股力量使第五腰椎往前下方滑動。第五腰椎往前下方滑時，就會牽扯椎板，椎板經過長時間的牽扯而變得勞累與衰弱，椎板凸逸的可能性就大大的增加。當然，這個斜面越大，牽扯的力量就越大。根據幾何學的計算，如果腰薦角是三十度，牽扯力大約等於上半身體重的百分之五十。如果腰薦角是四十度，牽扯力大約是上半身體重的百分之六十五。腰薦角增加到五十度時，牽扯力則增加到上半身體重的百分之七十五。

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增加腰薦角不只是增加牽扯力而已，為了平衡身體重心的需要，腰部脊椎自然往前凸，而上半身則往後仰，造成不雅觀的姿勢。

脊椎的後半部（即W字型的骨架），其目的是引導方向，並非承擔體重。每個W字型骨架上面都有關節與肌肉。W字型骨架並不如脊椎骨本體那麼厚重，而是由許多細小骨頭合成的。若腰椎前凸W字型骨架會用來承擔體重，使它更容易骨折，其上面的關節也由於承擔重量的原因，而增加關節面的磨擦，易生關節炎，並有滑脫的危險。

一般來說腰部脊柱前凸，這種不良姿勢是腰酸背痛的禍首。腰部脊柱向前凸也就是說薦椎向後蹺，胸椎向後仰，腰椎向凸，會造成一個彎曲的大弧度。如圖四所示，這種彎曲的大弧度使得脊椎骨後半不部W形骨架相擠壓，磨擦生痛。更有甚者相擠壓的骨頭有時會像老虎鉗一般，夾住神經根（如圖五）。所幸者，這種情況並不多見。

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由腰椎及薦椎有六條神經從脊髓分支出來之後又合成坐骨神經，此坐骨神經分布於下肢，負責下肢的感覺與運動。若神經根被夾住，坐骨神經根之一部分受到刺激，則下肢某部份皮膚的感覺會發生異常，在運動方面它使某些肌肉不受大腦管制，變得異常衰弱，以至於腳板抬不起來。這就是為什麼腰薦部（L5-S1）的椎板凸逸往往會痛到腿部，甚至於足部。

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三、診斷

這種腰前凸之病人可用下列方式來診斷出，令病人背部靠一面牆站立，立正站好，雙肩緊靠牆面，縮小腹，收臀部、雙腳跟也儘量靠近牆面，觀察腰部位與牆面之間隙。依照正常人，手掌併攏，手掌手腕之厚度應無法完全穿過間隙，若腰椎前凸之病人，則間隙大增，手掌手腕前臂之厚度則可完全穿過腰與牆面之間隙。

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腰椎前凸之病人仰臥平躺在硬板床上時會覺得臀部明顯頂在床板上，腰部明顯騰空感覺，令其病人收縮雙腳，提高膝蓋，（即膝蓋弓起來）則腰部可以平貼床面腰痛感覺可輕鬆改善。

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  從腰椎X光側位照素片可以看出，腰薦角度大於30度以上者，薦椎尖指向下或向後。
  
  
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  腰部背後L4、L5、S1部位曲線凹陷，臀部位置向後翹，肥胖者甚至在腰部肌肉可造成皺摺，在腰椎L5、S1位置有時明顯壓迫痛，但不一定有神經卡壓，引足背之足姆之麻木症狀出現。
  
  
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  X光腰椎側位照脊椎椎體之前緣排列顯示，胸椎、腰椎、薦椎、椎體排列滑順，無突兀之感覺。若曲線不滑順，有坎頓現象者，恐有脊椎間板滑脫之可能。

四、治療原則

腰椎前凸乃因於腰部肌肉疲勞纖維化與衰弱所引起，所以在治療法採用：

• 熱敷法：中草藥薰洗熱敷、使腰部肌肉促進循環，恢復原來之功能。
  
• 腰部按摩、理筋手法：舒筋活絡，促使腰部肌肉之僵直、纖維化得以舒緩減輕疼痛、疲勞，恢恢原本功能。
  
• 護腰帶固定，支持療法：護腰帶可以減輕腰部肌肉之疲勞，暫時減緩腰部肌肉所承受之應力，使腰部肌肉得以有復原、休息之機會與時間。

結語

腰椎間盤突出症、腰椎椎體增生與腰椎前凸症，皆類似於腰椎神經被卡壓引起的腰腿痛症候群，前症者發病無預警突然發生，後二者乃日積月累漸漸形成，故致病原因自有不同。惟腰部疼痛除內科腎臟、胃腸、泌尿系統，婦產科子宮、卵巢疾病有關之外；同為腰薦部軟組織損傷疾病，主要尚有急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰椎管狹窄症、臀上皮神經炎、梨狀肌症候群、老人骨質疏鬆症等等，吾人仍必須了解其中個別差異，詳加鑑別診斷，避免誤診。在治療上除外治法外，仍可以配合內服藥物改善體質、補益肝腎、強化筋骨、活血化瘀，以內外合治之法，加速身體功能之恢復，達到最迅速之療效。

參考書籍

• 中醫正骨學、張安楨　王和鳴、廈門大學
  
• 中醫傷骨科學 知音出版社
  
• 推拿臨床與解剖 嚴振國 上海中醫藥大學
  
• 腰酸背痛 台大醫院 正中書局

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